Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 您每月的收入水平？（單選題）
Q4. 家長(zhǎng)姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 填報(bào)日期：（填空題）
Q7. 現(xiàn)在所在地：（填空題）
Q8. 你的孩子早晚體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q9. 你的孩子有無(wú)咳嗽？（單選題）
有
無(wú)
Q10. 你的孩子有無(wú)其他不適？（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明情況）
無(wú)
Q11. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址）
否
Q14. 家人或同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無(wú)
Q15. 您孩子是否有以下現(xiàn)象？（單選題）
是疑似新型冠狀病毒肺炎對(duì)象
被確認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎對(duì)象
均無(wú)
Q16. 今天，你一家子的溫州健康碼是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q17. 是否確認(rèn)以上所填信息屬實(shí)？（單選題）
是
否
