Q1. 填寫日期,填寫格式:**月**日
必填
Q2. 姓名
必填
Q3. 手機(jī)號(hào)
必填,請(qǐng)?zhí)顚懯謾C(jī)
Q4. 所在部門
必填
以下是關(guān)于您今天身體健康情況的問題,請(qǐng)如實(shí)填寫,謝謝。
Q5. 今日體溫(℃)
必填
Q6. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選,必答)
是(請(qǐng)簡單描述)
否
Q7. 今日是否與來自湖北(尤其是武漢)的人員有過較為密切的接觸?(單選,必答)
接觸過來自湖北的人士或親友,
接觸過來自湖北的人士或親友,且有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
Q8. 所在地(工作、生活場(chǎng)所)是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?(單選,必答)
是(請(qǐng)簡單描述)
否