Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 你的工作部門（填空題）
Q4. 過去一個月，您所在的辦公樓內(nèi)，您見過有人吸煙、看到煙頭或者聞到煙味嗎?（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
不知道
Q5. 通常情況下，您每周碰到問題 5中所述情況的天數(shù)是?（單選題）
每周都接觸
平均每周3-4天
平均每桌1-2天
沒有
Q6. 如果您見到有人在辦公樓內(nèi)吸煙，您會怎么做？（單選題）
勸阻
躲避
無所謂
Q7. 據(jù)您所知﹐您所在的單位有什么樣的室內(nèi)禁煙規(guī)定?（單選題）
室內(nèi)禁煙、無室內(nèi)吸煙室
室內(nèi)設(shè)有吸煙室、其他場所禁煙
無室內(nèi)禁煙規(guī)定
不清楚→跳至 14 題
Q8. 據(jù)您所知﹐對違反單位禁煙規(guī)定的行為﹐是否有懲罰或警告措施?（單選題）
有
無
不清楚→跳至 14題
Q9. 您是從何種途徑得知單位的禁煙規(guī)定以及懲罰措施的?（多選題）
新職工培訓
職工手冊
健康講座
通知欄
其他
Q10. 您對單位的禁煙規(guī)定（單選題）
滿意，合情合理
不滿意，過于寬松了
不滿意，過于嚴厲了
Q11. 您家里允許吸煙嗎?（單選題）
不能在家里任何地方吸煙
只能在家里某些地方吸煙
家里任何地方都可以吸煙
Q12. 你去餐廳吃飯時，會選擇？（單選題）
無煙餐廳
餐廳的無煙區(qū)
餐廳的吸煙區(qū)
無所謂
Q13. 您現(xiàn)在吸煙嗎（單選題）
不吸煙→跳至 27題
每天都吸→您平均每天吸多少支煙?
吸，但不是每天都吸→您平均每周吸多少支煙?
Q14. 你吸煙多久了？（填空題）
Q15. 您起床后多久吸第一支煙?（單選題）
5 分鐘內(nèi)
6 至 30 分鐘內(nèi)
31 至 60 分鐘內(nèi)
60分鐘后
Q16. 在不準吸煙的區(qū)域內(nèi)（例如商場的非吸煙區(qū)、公交車或電梯內(nèi)），您會覺得很難忍住不吸煙嗎?（單選題）
會
不會
Q17. 您在下列何種情況下抽煙?（單選題）
工作壓力大
與同事社交
煙癮發(fā)作
其他
Q18. 你戒過煙嗎？（單選題）
從來沒有→跳至 24 題
1次
2次及以上
Q19. 您近期有戒煙的打算嗎?（單選題）
有，近一個月內(nèi)
有，近六個月內(nèi)
有，六個月后的某一天
沒有→跳至 26 題
Q20. 近期打算戒煙的原因是什么？（單選題）
家庭的考慮，如生育或家中有小孩兒
醫(yī)生的建議
媒體有關(guān)吸煙危害的宣傳
早有考慮，最近下定決心
經(jīng)濟壓力
其他
Q21. 您認為實現(xiàn)本單位室內(nèi)全面禁煙有哪些困難？（填空題）
Q22. 您對實現(xiàn)本單位室內(nèi)全面禁煙有何建議？（填空題）
Q23. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
