Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您所在組別：（填空題）
Q5. 您的健康情況（最少選一項）（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q6. 是否接觸過來自湖北、韓國、日本、伊朗、意大利人員（多選題）
否
是（說明具體情況）
Q7. 是否接觸過確診人員及醫(yī)院（多選題）
否
是（具體說明情況）
Q8. 今日是否外出（多選題）
否
是（請說明外出交通工具及活動軌跡）
Q9. 昨日外出路線（填空題）
Q10. 密切接觸者健康狀況（多選題）
無密切接觸者
健康
異常（請說明異常情況）
Q11. 您或您的家人是否接觸過日本、伊朗、意大利、德國等外國回來的人員（多選題）
否
是（說明情況）
Q12. 其他備注（填空題）
Q13. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
