Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 你所在的年級（單選題）
Q4. 班級（單選題）
大班
中班
小班
小小班
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 監(jiān)護人手機號碼：（填空題）
Q7. 戶籍（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q9. 是否有咳嗽（填空題）
Q10. 有無其它不適（填空題）
Q11. 周圍人群中（包括居民小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)干咳，發(fā)熱等癥狀或接觸過新冠肺炎患者?（單選題）
是
否
Q12. 目前狀況（單選題）
正常
居家隔離
醫(yī)學隔離
Q13. 家人/同住人員是否有發(fā)熱，干咳癥狀（單選題）
是
否
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關心及診治情況，發(fā)生時間（第9題有的填）（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（第11題有的詳細填）（填空題）
Q17. 請詳細說明地址，發(fā)生時間（第7題有的請?zhí)睿ㄌ羁疹}）
Q18. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q19. 孩子是否領取健康碼（單選題）
是
否
Q20. 健康碼的顏色（填空題）
Q21. 請上傳健康碼圖片：（填空題）
Q22. 沒有領取健康碼的請說明原因（填空題）
