Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 編號（填空題）
Q5. 填寫日期（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 下列情況與昨天的數據對比有無變動 （聯(lián)系電話、今天的居住地址）（單選題）
有變動
無變動
Q8. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 你今天的身體狀況（可多選）（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q11. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q12. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但是與湖北、溫州的人員有密切接觸情況）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
接觸地點
身體狀況（填寫良好或者發(fā)燒，咳嗽，胸悶等）
Q13. 同住家人情況有無變動（單選題）
有變動
無變動
Q14. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q15. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q16. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q17. 同居住成員的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況（良好或者發(fā)燒、咳嗽、胸悶）
Q18. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q19. 最后外出的具體地址（填空題）
Q20. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他?。ê郯呐_）
國外
Q21. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家觀察隔離或集中隔離）（單選題）
是
否
Q22. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時間段（幾月幾號至幾月幾號）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書（是/否）
Q23. 備注（填空題）
Q24. 今天是否已點亮“粵康碼”（單選題）
是
否
Q25. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
