Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日0點-24時（單選題）
今晚夜班
今晚值班
白班
休息
Q5. 您目前所在地（單選題）
南寧市內(nèi)
南寧市外地址：
Q6. 今日0點-24時是否離開南寧市（單選題）
離開
未離開
Q7. 今日0點-24時是否參與3人及以上聚集性活動（除常住家庭成員外）（單選題）
參與：（如張三+ 去朋友家吃飯，共3人）
未參與
Q8. 目前是否出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≧37.3℃)（單選題）
發(fā)熱
不發(fā)熱
Q9. 目前是否出現(xiàn)咳嗽（單選題）
咳嗽
不咳嗽
Q10. 目前是否出現(xiàn)乏力（單選題）
乏力
不乏力
Q11. 今日0點-24時，是否有同住家屬、同事返邕或計劃返邕（如有返邕或計劃返邕，填寫：姓名，時間，從何地返邕，交通工具）（單選題）
有返邕
計劃返邕
無
Q12. 今天0-24點是否有家屬去國外或從國外回來（單選題）
有
無
Q13. 填表以后如有特殊情況，請電話通知科室護長（單選題）
知曉
不知曉
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
