Q1. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 你所在的年級？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 目前是否在佛山市以內(nèi)（單選題）
是
否
Q6. 目前是否在廣東以內(nèi)（單選題）
是
否
Q7. 是否屬于今天之內(nèi)返回佛山（單選題）
是
否
Q8. 目前健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱、干咳、氣促、肌肉酸痛無力、胸悶癥狀
其他癥狀
Q9. 當(dāng)前體溫（填空題）
Q10. 家庭成員身體健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱、干咳、氣促、肌肉酸痛無力、胸悶癥狀
其他癥狀
Q11. 近14天是否從湖北、溫州，日韓意伊德美法西等疫情重區(qū)回來（單選題）
是
否
Q12. 是否預(yù)計回程途徑湖北，溫州及境外（日韓意伊德美法西）（單選題）
是
否
Q13. 是否和確診或疑似病例，疫情重區(qū)回來人員有過接觸）（單選題）
是
否
Q14. 確診或疑似病例，疫情重區(qū)（日韓意伊德美法西）回來人員的日期時間（無接觸者填無，有接觸者填具體時間）（填空題）
