Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您所受教育程度是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 教職工姓名（填空題）
Q5. 目前宅家地址（填空題）
Q6. 今天是否要出村或出小區(qū)，去哪里？（單選題）
是
否
Q7. 您返回雒容的交通方式（填空題）
Q8. 您自己及家人是否有什么不舒服，有無發(fā)熱.咳嗽.或疑似或確診肺炎等，如果有請(qǐng)具體描述.（填空題）
Q9. 2月15至今居住地附近（本小區(qū)或本鎮(zhèn)）是否有疑似病例或確診病例。（單選題）
是
否
Q10. 當(dāng)天是否密切接觸來自或到達(dá)過武漢及湖北其他地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 如果5月份可以開學(xué)，是否能按時(shí)到園。（單選題）
是
否
其他
Q12. 1月25日至今是否到過廣東.浙江.湖南.河南.廣西河池等地，如果有請(qǐng)具體描述地址（單選題）
是
否
Q13. 近期是否出過柳州或居家地。（單選題）
是
否
Q14. 近期到過或戶籍是或目前居家地址是這些地方的（1.南寧市：西鄉(xiāng)塘區(qū)；2.桂林市：臨桂區(qū)；3.河池市：都安瑤族自治縣。4.湖北省5.國(guó)外4國(guó)：韓國(guó).意大利.伊朗.日本）（單選題）
是
否
