Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q2. 您目前的職業(yè)？（單選題）

Q3. 風(fēng)險級別（單選題）

• 高

• 中

• 低

Q4. 今日體溫（精確到一位小數(shù)，如36.4）（填空題）

Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）

• 否

• 是

Q6. 診斷時間是（如：*月*日上午）（填空題）

Q7. 被診斷為何種情況（單選題）

• 新冠肺炎確診病例

• 疑似病例

• 無癥狀感染者

Q8. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）

• 否

• 是

Q9. 接觸者姓名，聯(lián)系方式，接觸時間，接觸地點（填空題）

Q10. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）

• 否

• 是

Q11. 境外高風(fēng)險區(qū)旅居史詳情（何時何地從何處返回）（填空題）

Q12. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）

Q13. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）

• 否

• 是

Q14. 接觸者詳情（接觸者姓名，聯(lián)系方式，接觸時間，接觸地點）（填空題）

Q15. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）

• 否

• 是

Q16. 處理方式（單選題）

• 住院治療

• 學(xué)校送醫(yī)

• 自行就醫(yī)

• 醫(yī)學(xué)隔離

• 集中隔離

• 居家隔離

• 正常

Q17. 學(xué)生的安康碼顏色（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

• 暫未申請安康碼

Q18. 近期旅居史詳情（何時從何地返回何處 或 填寫“無”）（填空題）

Q19. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）