Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 備注（填空題）
Q3. 今日體溫（填空題）
Q4. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q5. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q9. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q10. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q11. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q12. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
