Q1. 您的感情狀況(單選題)
Q2. 您家庭月收入是多少?(單選題)
Q3. 您的職位?(單選題)
Q4. 幼兒的姓名:(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常(請(qǐng)說(shuō)明)
Q7. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
沒(méi)有
Q8. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q9. 周?chē)巳褐?含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn) 發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址(填空題)
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
沒(méi)有
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q14. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q15. 是否與確診病例有接觸(單選題)
是
否
Q16. 接觸時(shí)間(填空題)
Q17. 幼兒往返情況反饋(單選題)
未返溫,明確回溫前提前三天告知
一直在溫
準(zhǔn)備返溫
2月1日前已返溫
已到溫
Q18. 您現(xiàn)在的位置:(填空題)