Q1. 您所在的年級是？（單選題）

Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）

Q4. 您的姓名？（填空題）

Q5. 您今天所在的地理位置？采用實(shí)時(shí)定位。（填空題）

Q6. 若有多處位置活動(dòng)過，請?zhí)顚懴鄳?yīng)位置名稱。若無就不填寫。（填空題）

Q7. 當(dāng)天體溫是否正常（≧37.3℃為異常）若異常請?zhí)顚懺?？（單選題）

• 是正常

• 不正常，有異常

Q8. 本人是否接觸國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 本人共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 本人共同居住的家屬是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 本人當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車等（如是，請?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 您今天的身體狀況，當(dāng)天是否有其他疑似癥狀（如有，請標(biāo)注）（多選題）

• 正常，無以下情況

• 干咳

• 打噴嚏

• 流鼻涕

• 乏力

• 腹瀉

• 其他異常狀況，若有請說明