Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您負責(zé)的班級（填空題）
Q5. 全體學(xué)生情況（單選題）
一切正常
有人發(fā)熱或咳嗽或腹瀉
Q6. 發(fā)熱溫度（填空題）
Q7. 是否有新增接觸湖北人員（單選題）
是
否
Q8. 接觸人員是否來自武漢（單選題）
是
否
Q9. 接觸的人員來自除武漢外湖北哪個地區(qū)（填空題）
Q10. 目前健康狀況（填空題）
Q11. 請詳述接待與隔離情況（填空題）
Q12. 是否有新增出入北京的學(xué)生（單選題）
是
否
Q13. 是否為外籍或港澳臺學(xué)生（單選題）
是
否
Q14. 是否有湖北?。ê錆h）旅行史（單選題）
是
否
Q15. 旅行地點（填寫湖北省XX市）（填空題）
Q16. 從何地返京（國內(nèi)填寫XX省XX市，國外填寫國家名）（填空題）
Q17. 返京交通工具（單選題）
自駕
飛機
火車
Q18. 航班號/車次/其他（填空題）
Q19. 學(xué)生籍貫（單選題）
京籍
非京籍
Q20. 是否經(jīng)停武漢（單選題）
是
否
Q21. 北京市家庭住址（北京市朝陽區(qū)**小區(qū)*號樓***）（填空題）
Q22. 備注（填空題）
Q23. 聯(lián)系電話（填空題）
