Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 經(jīng)濟收入？（單選題）

Q3. 您所在的職位是：（單選題）

Q4. 您的名字（填空題）

Q5. 今日測試體溫度數(shù)（精確到小數(shù)點后1位，如36.5）（填空題）

Q6. 今日是否現(xiàn)場到崗辦公？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今日是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等異常癥狀（若是請說明1具體癥狀，2就醫(yī)排查結(jié)果或在家隔離情況）？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 近15日是否有接觸湖北地區(qū)人員情況（若是請說明X月X日接觸情況）？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 近15日是否接觸確診或疑似病例（若是請說明X月X日接觸病例情況）？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 北京健康寶查詢結(jié)果？（單選題）

• 集中觀察

• 居家觀察

• 未見異常

Q11. 近期是否有離京計劃（若是請說明離京日期、返京日期、交通方式、停留地區(qū)（具體到縣/區(qū)域一級））？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近15日內(nèi)是否到訪過醫(yī)院（若是請說明到訪時間、醫(yī)院名、到訪原因）？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 近15日內(nèi)，是否到訪新發(fā)病例活動過的小區(qū)或場所（若是請說明到訪時間和到訪的小區(qū)或場所？）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 近15日內(nèi)共同生活的家庭成員是否有離京、返京、隔離情況（若是請說明相關(guān)成員返京日期、何處返京、隔離日期等信息）？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 近15日內(nèi)合租室友是否有發(fā)熱干咳等癥狀、是否有過疑似接觸史、是否處于隔離期（若是請說明相關(guān)情況）？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 其他需要說明事項（若無請勿回答）（填空題）