Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 幼兒身份證號碼：（填空題）
Q5. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q6. 幼兒籍貫：（填空題）
Q7. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號碼：（填空題）
Q8. 體溫測量情況（單選題）
正常
異常
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 幼兒姓名：（填空題）
Q12. 是否集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是
否
Q13. 是否居家隔離（單選題）
是
否
Q14. 到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q15. 如是，請說明填寫詳細(xì)地址：（填空題）
Q16. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q17. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q18. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q19. 如有，請描述患者姓名、申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q20. 點(diǎn)擊下定位您的地理位置:（填空題）
