Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的年齡段？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 今日幼兒是否出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、乏力、腹瀉等身體不適癥狀？（單選題）
無
有
Q7. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）
Q8. 今日除幼兒以外家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、乏力、腹瀉等身體不適癥狀？（單選題）
無
有
Q9. 如果您與孩子在外地，是否有返程打算，請選擇日期：（填空題）
Q10. 今日是否與疫區(qū)人員（尤其武漢人員）有密切接觸？（單選題）
無
有
Q11. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）
Q12. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（填空題）
