Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 請問您的年齡是?(單選題)
Q3. 請選擇日期:(填空題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 學(xué)號(填空題)
Q6. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
否
是
Q7. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
否
是
Q8. 本人今天早晨體溫(填空題)
Q9. 本人昨日中午體溫(填空題)
Q10. 同住人員數(shù)(單選題)
0
1
2
3
4
5
Q11. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
否
是
Q12. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
否
是
Q13. 本人現(xiàn)住址:(填空題)
Q14. 今天居住地與昨天是否有變化(單選題)
否
是
Q15. 其他需要說明的異常情況(沒有填無)(填空題)
Q16. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認(rèn)為還有什么不足?(填空題)