Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 姓名（中文名）：（填空題）
Q4. 今天是否留在北京/青島：（單選題）
留在北京
留在青島
離開北京/青島
Q5. 身體健康狀況：（多選題）
身體良好，無癥狀
發(fā)熱（體溫37.3度以上）
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
乏力
出現(xiàn)呼吸困難
其他癥狀
Q6. 您是否與疑似或確診病例同住一棟樓：（單選題）
是
否
Q7. 14天內(nèi)，您是否與疑似或確診病例接觸：（單選題）
是
否
Q8. 14天內(nèi)，您是否有共同生活的家屬從境外回來：（單選題）
是
否
Q9. 請告知家屬何時(shí)從何地返京：（填空題）
Q10. 您所在小區(qū)是否出現(xiàn)疑似或確診病例：（單選題）
是
否
Q11. 14天內(nèi)，您是否與有湖北等重點(diǎn)疫區(qū)旅居史者接觸(如近期有接觸史，請?jiān)敿?xì)填寫情況) :（單選題）
是
否
Q12. 請告知前往地、離京時(shí)間、返京時(shí)間（如之前已填報(bào)，可前往第4題）：（填空題）
Q13. 如有其他情況，請告知：（填空題）
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
