Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請問您的月收入是？（單選題）
Q3. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q4. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q5. 有無其他不適（單選題）
有，請說明
無
Q6. 周圍人群中，包括小區(qū)，村子，2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q7. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q8. 發(fā)生時間（填空題）
Q9. 家人或者同住的人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q10. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系以及診治情況（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時間（填空題）
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
