Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 今日體溫（注明“額溫”或者“腋溫”）（填空題）
Q4. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無(wú)癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無(wú)癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫(xiě)“無(wú)”（填空題）
Q10. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q11. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開(kāi)始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
