Q1. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q3. 您的職位?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 所在部門(填空題)
Q6. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q7. 身份證號(hào)(填空題)
Q8. 手機(jī)號(hào)(填空題)
Q9. 當(dāng)日體溫(填寫具體溫度,如36.5,在家人員自行測(cè)量,在崗人員以公司測(cè)量為準(zhǔn))(填空題)
Q10. 一周內(nèi)是否去過或經(jīng)過高危疫區(qū)(湖北省、河南省、廣州、深圳、杭州、溫州)(單選題)
是
否
Q11. 是否接觸過疑似或確診病例(單選題)
是
否
Q12. 本人健康情況(單選題)
良好
發(fā)燒、頭疼、腹瀉
其他癥狀
Q13. 家庭成員健康情況(良好;一人或多人身體不適)(單選題)
良好
有一人或多人身體不適
Q14. 上班交通方式(單選題)
自駕
順路車
摩托、自行車
步行
公共交通
今日未到崗
Q15. 備注(若有癥狀,請(qǐng)具體注明)(填空題)