Q1. 請(qǐng)問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 有無其他不適（沒有填無，有請(qǐng)如實(shí)填寫）（填空題）
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q8. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址，發(fā)生時(shí)間 （第5題有接觸的詳細(xì)填寫，沒有的填無（填空題）
Q9. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q10. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況，發(fā)生時(shí)間 （第7題有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒有的填無）（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q12. 接觸時(shí)間 （第9題有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒有的填無）（填空題）
