Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生是否在邛崍，如不在，請?zhí)畛鏊趨^(qū)域（區(qū)/市/縣/）（單選題）
是
否
Q5. 幼兒體溫是否正常（37、3度以下為正常）：（單選題）
是
否
Q6. 幼兒當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具？如：火車、飛機、輪船、長途汽車等（多選題）
否
是，請詳細(xì)說明起止地、航班號、列車車次廂、輪船班次倉號
Q7. 幼兒是否在國（境）外？（多選題）
否
是，請詳細(xì)說明所在國家地區(qū)以及預(yù)計返回時間
Q8. 幼兒是否接觸國（境）外返人員？（多選題）
否
是，請詳細(xì)說明接觸人姓名與接觸時間
Q9. 您的地理位置：（填空題）
Q10. 幼兒本人共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險區(qū)（中風(fēng)險區(qū)：目前為武漢市城區(qū)或國外、境外返回人員）（多選題）
否
是
Q11. 幼兒本人共同居住的家屬是否在國（境）外？（多選題）
否
是，請詳細(xì)說明目前所在地及預(yù)計返回時間
Q12. 請您留下您的手機號（填空題）
