Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生所在班級：（填空題）
Q6. 學(xué)生今日身體有無異常（單選題）
健康，體溫正常
感冒、發(fā)熱、咳嗽等癥狀
Q7. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（填空題）
Q8. 學(xué)生家長今日健康情況（單選題）
健康，體溫正常
感冒、發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀
Q9. 以下情況中符合學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人的是，可多選（至少選擇1項）（多選題）
曾在近期去過湖北
接觸過湖北人員（包括湖北籍或曾在近期去過湖北）
在湖北換乘，與人接觸頻繁
列車經(jīng)停湖北，無下車
接觸過確診病歷人員
曾在近期自駕或乘坐其他交通工具去過湖北境內(nèi)
均無
Q10. 家中或身邊是否有湖北返鄉(xiāng)人員（單選題）
是
否
