Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 序號（看自己孩子的序號是幾號就填幾號）（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 籍貫（廣東河源）（填空題）
Q6. 現(xiàn)住址（例如：厚街鎮(zhèn)厚街村吉祥路XX巷XX號201）（填空題）
Q7. 返莞時間（例如：2月18日）沒離開過東莞填：未離莞，沒回東莞填：未返莞（填空題）
Q8. 目前，學(xué)生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無癥狀
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽 、氣促、乏力 ）
Q9. 近14天內(nèi)，學(xué)生有無出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣促、乏力
以上都無
Q10. 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣促、乏力
以上都無
Q11. 近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者？（單選題）
有
沒有
Q12. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
