Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 您的家庭收入為？（單選題）

Q3. 您目前的工作年限（單選題）

Q4. 班主任姓名：（填空題）

Q5. 你的姓名：（填空題）

Q6. 你目前的身體狀況：（單選題）

• 正常，無不適

• 身體不適，癥狀：

Q7. 你目前所在地區(qū):（填空題）

Q8. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）

• 是

• 否

• 其他

Q9. 你何時回到廣州:（填空題）

Q10. 是否已登記穗康小程序（單選題）

• 已登記，有穗康碼

• 未登記，無穗康碼

Q11. 是否已在穗康完成鶴建里社區(qū)關(guān)聯(lián)申請（現(xiàn)在在廣州的必須完成）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 是否已完成穗康學生健康卡今日打卡？（現(xiàn)在在廣州的必須完成）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否在兼職（單選題）

• 否

• 是，兼職原因

Q14. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）

• 以上內(nèi)容全無

• 本人有接觸湖北人員

• 家人有疑似病例或確診病例

Q15. 是否間接接觸確診人員（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否有去北京計劃：（單選題）

• 無計劃

• 有計劃。計劃去北京時間:

Q17. 寒假到現(xiàn)在是否有出境（包括港澳臺及其他國家）記錄（單選題）

• 是

• 否

Q18. 過去14天內(nèi)是否與以下11個國家入境人員有密切接觸：韓國、意大利、伊朗、日本、德國、法國、美國、西班牙、英國、泰國、菲律賓。（單選題）

• 是

• 否

Q19. 是否目前在湖北并持紅碼、黃碼 B.是否前14天從湖北持紅碼、黃碼返粵 C.是否前14天從湖北持紅碼、黃碼返穗 D.是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返粵人員 E.是否前14天接觸過從湖北持紅碼、黃碼返穗人員 F.是否當日新增從湖北持紅碼、黃碼抵穗人員 G.是否當日境外（含港澳臺）返穗人員 H.是否當日接觸境外（含港澳臺）親戚朋友人員。（單選題）

• 以上均否

• 有以上相關(guān)情況

Q20. 今天是否已登錄了強國進行學習？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 目前學習強國的積分（填空題）

Q22. 本次填報的日期：（填空題）