Q1. 姓名：
必填
Q2. 部門：
必填
Q3. 聯(lián)系電話：
必填
Q4. 目前所在地：
必填
Q5. 是否已返回工作地（統(tǒng)計日期從1月25日初一開始計算，初一前返回的視為未離開）：（單選，必答）
春節(jié)未離開
已返回
未返回
Q6. 返程時間是否已確定：（單選，必答）
是
否
Q7. 返回時間（年-月-日）：
必填
Q8. 返回時出發(fā)地：
必填
Q9. 返回時搭乘的交通工具：
必填
Q10. 返回時是否經(jīng)停過湖北：（單選，必答）
是（注明經(jīng)停市）
否
Q11. 是否已到社區(qū)備案：（單選，必答）
是
否
Q12. 計劃返回時間（年-月-日）：（單選，必答）
Q13. 計劃搭乘的交通工具：（單選，必答）
火車
飛機
公共汽車
自駕
拼車
Q14. 返回時是否會經(jīng)停湖北：（單選，必答）
是（注明經(jīng)停市）
否
Q15. 因何原因無法確定返回時間？（單選，必答）
Q16. 近兩周內(nèi)是否接觸過來自于湖北地區(qū)的人員或疑似/確診病例：（單選，必答）
本人目前在湖北
接觸過
未接觸過
Q17. 所居住小區(qū)/附近小區(qū)/村委是否有疑似/確診病例：（單選，必答）
有
沒有
Q18. 復(fù)工后上下班主要通勤交通方式：（單選，必答）
自駕
地鐵/公交
公司班車
電動車/自行車
步行
拼車
Q19. 近兩周內(nèi)身體狀況（可多選）：（多選，必答）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
無以上任何癥狀
其他說明（非必填）：
Q20. 家人近兩周內(nèi)身體狀況（可多選）：（多選，必答）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
無以上任何癥狀
Q21. 返回工作地區(qū)后是否外出過？是否接觸過外人？（如果有，請反饋外出日期、外出地點、所接觸人員情況等）
必填
