Q1. 你的姓名?
必填
Q2. 你的性別?
必填
Q3. 你的年齡?
必填
Q4. 你的聯(lián)系方式?
必填
Q5. 你的籍貫?
必填
Q6. 14天內(nèi)是否去過(guò)武漢?(單選,必答)
是
否
Q7. 14天內(nèi)是否去過(guò)湖北其他地區(qū)?(單選,必答)
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否由武漢返浙?(單選,必答)
是
否
Q9. 14天內(nèi)是否由湖北地區(qū)返浙?(單選,必答)
是
否
Q10. 14天內(nèi)是否與來(lái)自武漢的人有密切接觸?(單選,必答)
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否與來(lái)自湖北其他地區(qū)的人有密切接觸?(單選,必答)
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否與確診病人有過(guò)直接或間接接觸?(單選,必答)
是
否
Q13. 1月14-23號(hào)本人或親屬等密切接觸的人員是否去過(guò)銀泰購(gòu)物?(單選,必答)
是
否
Q14. 近期有無(wú)發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀?
必填
Q15. 近期家屬是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等不適癥狀?
必填