Q1. 目前是否在湖北地區(qū)?(單選,必答)
是
否
Q2. 近14天內(nèi)是否到過武漢地區(qū)?(包括經(jīng)停、到訪。)(單選,必答)
從湖北直接出發(fā)
途徑湖北(所乘坐的交通工具只是經(jīng)過,但不停留)
在湖北中轉(zhuǎn)(所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進行短暫中轉(zhuǎn))
停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上)
以上情況均無
Q3. 您的性別是?(單選,必答)
女
男
Q4. 您的年齡在(單選,必答)
20歲以下
20歲到30歲
30歲到50歲
50歲以上
Q5. 目前健康狀況
必填
Q6. 聯(lián)系方式
必填