Q1. 您的姓名
必填
Q2. 請問您的性別是?(單選,必答)
男性
女性
Q3. 您的年齡段是?(單選,必答)
22-30
30-40
40-50
50以上
Q4. 所在部門
必填
今日身體健康情況
Q5. 今日體溫(℃)
必填
Q6. 是否與來自湖北(尤其是武漢)的人員有過較為密切的接觸?(單選,必答)
是(請簡單描述)
否
Q7. 目前身體狀況(多選,必答)
正常
發(fā)燒
干咳嗽
乏力
呼吸困難
其它疾病
Q8. 您對我們有什么建議或意見?
必填
發(fā)布時間:2020-02-10 16:15:49 分類:其它
作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來源:www.whcldc.com
為了保證大家的健康安全,感謝您能抽出幾分鐘時間來填寫防疫調(diào)查問卷,現(xiàn)在我們就馬上開始吧!
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