Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q3. 您的學歷是（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身高（CM）（填空題）
Q6. 體重(KG)（填空題）
Q7. 患者來源（單選題）
門診患者
住院患者
Q8. 您是否有冠心病（單選題）
是
否
Q9. 您是否有高血壓（單選題）
是
否
Q10. 祛泡效果評分橫結腸（填空題）
Q11. 您的受檢原因（填空題）
Q12. 曾患何種胃腸道疾?。ㄌ羁疹}）
Q13. 何時確診（填空題）
Q14. 您目前在服用什么藥物（填空題）
Q15. 您一天吃幾頓飯（填空題）
Q16. 您的飲食是否規(guī)律（單選題）
是
否
Q17. 早飯時間為（填空題）
Q18. 午飯時間為（填空題）
Q19. 您每天的食欲如何（單選題）
非常好
一般
時好時壞
偶爾好
不好
Q20. BBPS評分左半結腸（填空題）
Q21. 您喝酒的頻率（單選題）
不喝酒
每天都會喝
每周都會喝
每月都會喝
半年沒喝酒
Q22. 您吸煙的頻率（單選題）
從未吸煙
偶爾吸煙（頻率小于每周1支）
規(guī)律吸煙（大于每周1支，小于每天1支）
經常吸煙（至少每天1支）
已經戒煙
Q23. 您是否服用抗生素（單選題）
否
近一個月服用
近一周服用
檢查前一天服用
其它
Q24. 腹痛（單選題）
無疼痛或一過性疼痛
偶然疼痛，疼痛影響部分社會活動
疼痛時間延長，需要治療，并且影響很多社會活動
嚴重疼痛影響所有社會活動
Q25. 燒心（表現為胸骨后不適或燒灼感）（單選題）
無或一過性燒心
偶發(fā)的短暫燒心
頻發(fā)的長時間的不適，需要治療緩解
持續(xù)的不適，只能通過抗酸藥獲得短暫緩解
Q26. 胃反流反酸（單選題）
選項1無或短暫返流
選項2偶發(fā)的令人反感的返流
選項3天天返流一到兩次；需要治療緩解
選項4天天返流數次；抗酸治療只能獲得短暫和不明顯的緩解
Q27. 上腹部緊抽感(表現為可以經進食或抗酸藥緩解的上腹部抽吸感。假如不能進食或服藥，抽吸感進展為疼痛。)（單選題）
選項1無或一過性的抽吸感
選項2偶發(fā)的短暫不適；兩餐之間無需食物或抗酸藥物
選項3時間延長、頻率增加的不適感；兩餐之間需要食物或抗酸藥物緩解
選項4持續(xù)的不適；頻繁需要食物或抗酸藥物
Q28. 惡心和嘔吐（單選題）
選項1無惡心
選項2偶發(fā)的短暫不適
選項3頻發(fā)的長時間的惡心；無嘔吐
選項4持續(xù)的惡心；頻繁的嘔吐
Q29. 腹鳴(表現為腹部的隆隆聲)（單選題）
選項1無或一過性的腹鳴
選項2短暫偶發(fā)的腹鳴不適
選項3頻發(fā)的長時間的腹鳴，可以通過活動控制，不影響社會活動
選項4持續(xù)的腹鳴，嚴重影響社會活動
Q30. 腹脹（單選題）
選項1無或一過性腹脹
選項2短暫偶發(fā)的腹脹
選項3頻發(fā)的較長時間的腹脹，可以通過調整著裝控制
選項4持續(xù)不是嚴重影響社會活動
Q31. 打嗝（單選題）
選項1無或一過性的打嗝
選項2偶然發(fā)生的令人反感的打嗝
選項3頻發(fā)的打嗝影響部分社會活動
選項4頻繁的打嗝嚴重影響社會活動
Q32. 排氣(放屁)增多（單選題）
選項1排氣沒有增加
選項2短暫偶發(fā)的不適
選項3頻發(fā)的時間延長的不適，影響部分社會活動
選項4發(fā)作次數增加嚴重影響社會活動
Q33. 排便減少（單選題）
選項1天天一次
選項2每三天一次
選項3每五天一次
選項4每七天一次或更少
Q34. 您是否患有糖尿?。▎芜x題）
是
否
Q35. 稀便（單選題）
選項1標準稠度
選項2略稀
選項3糊狀的
選項4水樣的
Q36. 硬糞（單選題）
選項1標準稠度
選項2略硬
選項3硬糞
選項4硬糞且分節(jié)，偶然和腹瀉相混
Q37. 您飯后的感覺怎么樣（單選題）
很好、很輕松
一般
經常腹脹、打嗝，感覺不舒服
Q38. 排便不盡感（單選題）
選項1無排便不盡感和費力感
選項2偶有排便困難；偶有排便不盡感
選項3明確的排便困難；通常伴有排便不盡感
選項4排便極度困難；常規(guī)的感覺排便不盡
Q39. 檢查前一天是否吃產物食物（多選題）
玉米
土豆
紅薯
糙米
蘿卜
花椰菜
扁豆
韭菜
洋蔥
豌豆
花生
黃豆
豆干
豆腐
綠豆
蘋果
西瓜
哈密瓜
香瓜
牛奶
奶制品
碳酸飲料
豆?jié){
咖啡
濃茶
其他
Q40. 服用以下哪種清腸劑（單選題）
舒泰清（復方聚乙二醇電解質散）
丹方（磷酸鈉鹽口服溶液）
Q41. 第一盒服用時間（填空題）
Q42. 第二盒服用時間（填空題）
Q43. 第三盒服用時間（填空題）
Q44. 服用二甲硅油的時間為（填空題）
Q45. 服用第一盒清腸劑后排便次數（填空題）
Q46. 服用二甲硅油后是否有體位的改變（單選題）
坐位為主，進行前后左右位置改變
躺在床上為主，進行俯仰側臥位改變
走動為主
走動座位交替
走動座位躺交替
未進行體位改變
其他
Q47. 排便緊迫感(表現為排便緊迫感，不能控制排便的感覺)（單選題）
選項1正?？刂?/p>
選項2偶有排便緊迫干
選項3頻繁的排便緊迫感，忽然需要如廁的感覺，影響社會活動
選項4便失禁
Q48. BBPS評分橫結腸（填空題）
Q49. 祛泡效果評分左半結腸（填空題）
Q50. 排便增多（單選題）
選項1一天一次
選項2一天三次
選項3一天五次
選項4一天七次或更多
Q51. 祛泡效果評分右半結腸（填空題）
