Q1. 學(xué)歷：（單選題）

Q2. 您的職業(yè)？（單選題）

Q3. 您的職位？（單選題）

Q4. 孩子姓名（填空題）

Q5. 幼兒今日所在地（單選題）

• 溫州

• 其他

Q6. 今天早上是否有咳嗽？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今天晚上體溫是否正常？（體溫：37度及以下為正常）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 今天早上體溫是否正常？（體溫：37度及以下為正常）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 今天晚上是否有咳嗽？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 是否有其它不適？（單選題）

• 是，請具體說明

• 否

Q11. 如有不適，是否就醫(yī)？醫(yī)生如何診斷？（單選題）

• 已就醫(yī)，無情況

• 疑似新型冠狀病毒感染

• 確診新型冠狀病毒感染

• 均無

Q12. 返回學(xué)校前14天，是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 返回學(xué)校前14天，是否接觸過確診病例或疑似病例？（單選題）

• 是，如有請?zhí)顚懡佑|時間

• 否

Q14. 返回學(xué)校前14天，周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 有，如有請?zhí)顚懶^(qū)詳細(xì)地址，發(fā)生時間

• 無

Q15. 返回學(xué)校前14天，家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）

• 是，如有請描述患者姓名，與申報人關(guān)系及診治情況；發(fā)生時間；接觸時間

• 否

Q16. 是否屬于下列觀察人群？（單選題）

• 在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（是指社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）

• 在溫集中隔離觀察（是指在指定地點，集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）

• 以上均不是

Q17. 返回幼兒園前14天，你和你的家人是否有與境外返溫人員接觸？（單選題）

• 有（請私信老師，該人員與你是何關(guān)系，何時何地返溫？是否有密切接觸？）

• 無