Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 姓名（填空題）

Q3. 個人序號（填空題）

Q4. 本人今日健康情況（多選題）

• 良好

• 發(fā)熱（37.3以上）

• 咳嗽

• 乏力

• 頭痛

• 咽喉疼痛

• 腹瀉

• 其他

Q5. 共同居住家庭成員等密切接觸人員的當(dāng)日外出，活動情況（包含上下班，超市等人員密集場所，同行人員，個人防護(hù)情況）（填空題）

Q6. 共同居住家庭成員等密切接觸人員今日健康情況（多選題）

• 健康狀況良好

• 發(fā)熱37.3以上

• 咳嗽

• 乏力

• 咽喉腫痛

• 頭痛

• 流鼻涕

• 腹瀉

• 其他

Q7. 本人是否為居家隔離人員（若是隔離人員，請詳細(xì)說明本人和共同隔離的家人是否嚴(yán)格隔離要求）（單選題）

• 否

• 其他

Q8. 再次提醒：請繼續(xù)嚴(yán)格遵守防疫相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)接觸外來人員，同時，請嚴(yán)格約束密切接觸的家人，親朋好友，嚴(yán)格遵守防疫相關(guān)規(guī)定，不隨意接觸外人。（單選題）

• 我已知悉，并嚴(yán)格遵守

• 否

Q9. 從2月25日起至今本人或家屬有無從境外或外省返回（重點管控人員），如果有，請?zhí)顚懢唧w情況，何時從何地返回，返回方式。（單選題）

• 無

• 選項2

Q10. 請如實上報本人西安市動態(tài)一碼通顏色（填空題）

Q11. 再次提醒：繼續(xù)遵守防疫相關(guān)規(guī)定，盡量不要離開西安市，不要聚會聚餐，做好個人防護(hù)。（單選題）

• 我已知曉，并嚴(yán)格遵守

• 不了解相關(guān)規(guī)定

Q12. 其他需要上報的情況（填空題）

Q13. 請您留下您的手機號（填空題）

Q14. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）