Q1. 您目前的工作年限（單選題）

Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）

Q3. 您的受教育程度？（單選題）

Q4. 請選擇日期：（填空題）

Q5. 幼兒姓名+幼兒體溫（例如：張三 36.5℃）（填空題）

Q6. 學校名稱、所在班級（填空題）

Q7. 幼兒現(xiàn)在所在地區(qū)（例如：某某市某某區(qū)）（填空題）

Q8. 幼兒家庭住址（1.居住地在東莞的填寫：東莞+鎮(zhèn)街名稱；2.居住地不在東莞的填寫：省份+地市）（填空題）

Q9. 幼兒最近14天內(nèi)離莞出行情況（起止日期及駐留地區(qū)；如：1月20-23日，湖北黃岡；1月24日，湖南長沙，1月26日廣東東莞）（填空題）

Q10. 學生身體健康狀況（單選題）

• 良好

• 異常（發(fā)熱）

• 異常（咳嗽）

• 異常（氣促）

• 異常（多種或者其它癥狀）

Q11. 幼兒是否今天在家、外出或者離莞（單選題）

• 外出

• 離莞

• 在家

Q12. 幼兒當天是否乘坐長途公共交通工具（單選題）

• 有

• 無

Q13. 近14天內(nèi)有無去過湖北、溫州內(nèi)（單選題）

• 有

• 無

Q14. 近14天內(nèi)有無接觸過湖北、溫州的人員（單選題）

• 有

• 無

Q15. 幼兒是否有接觸過疑似病例或者確認病例（單選題）

• 有

• 無

Q16. 幼兒是否為重點人群（單選題）

• 否

• 是（有疑似癥狀）

• 是（最近14天去過湖北）

• 是（近14天接觸過去往湖北的人員）

• 是（近14天接觸過疑似病歷/確認病例）

• 是（近14天內(nèi)去過溫州）

• 是（近14天內(nèi)有接觸過去往溫州人員）

Q17. 同住家庭成員有無重點人群（單選題）

• 有

• 無

Q18. 當天有無去湖北、溫州？（單選題）

• 無

• 有1-黃岡

• 有2—孝感

• 有3-武漢

• 有4-湖北其它市

• 有5-溫州

Q19. 當天有無從湖北、溫州回莞？（單選題）

• 無

• 有1-武漢

• 有2-黃岡

• 有3-孝感

• 有4-湖北其它市

• 有5-溫州

Q20. 當天有無湖北、溫州籍親戚前來探親？（單選題）

• 有

• 無

Q21. 最近14天內(nèi)自己本人或者家人是否有國外旅行史（單選題）

• 有

• 無

Q22. 最近14天內(nèi)是否有與國外入境人員有過接觸（單選題）

• 有

• 無