Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 自測體溫（多項填空題）
前一日晚：
當日早晨
Q5. 是否有下列癥狀：（多選題）
發(fā)熱
氣促
乏力
咳嗽
皮疹
結(jié)膜
腹瀉
嘔吐
無以上癥狀
Q6. 就診情況（多項填空題）
就診時間
就診醫(yī)院
就診情況
Q7. 核酸檢測結(jié)果（填空題）
Q8. 同住家庭成員是否有下列癥狀：（多選題）
發(fā)熱
氣促
乏力
咳嗽
皮疹
結(jié)膜
腹瀉
嘔吐
無以上癥狀
Q9. 就診情況（多項填空題）
就診時間
就診醫(yī)院
就診情況
Q10. 家庭同住人員前一日是否接待過外地來京人員?（單選題）
是
否
Q11. 從何地來京？（填空題）
Q12. 來京人員身體狀況？（填空題）
Q13. 家庭成員是否離京？（單選題）
是
否
Q14. 離京時間（填空題）
Q15. 離京目的地（填空題）
Q16. 返京時間（填空題）
Q17. 與幼兒關(guān)系（多項填空題）
家庭成員1
家庭成員2
家庭成員3
家庭成員4
家庭成員5
家庭成員6
Q18. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
