Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 填報(bào)人姓名：（填空題）
Q4. 門診所屬大區(qū)（單選題）
華北區(qū)（北京、天津、河北）
華東區(qū)（上海、江蘇、浙江、山東）
西南區(qū)（成都）
華南區(qū)（福建、廣東）
華中區(qū)（湖北、湖南）
Q5. 填報(bào)門診是？（單選題）
北京一店（朝陽區(qū)植聯(lián)）
北京二店（豐臺區(qū)奧仕）
北京三店（常營樂聯(lián)）
北京四店（蘇州街固德）
天津門診
河北石家莊
Q6. 填報(bào)門診是？（單選題）
上海一店
上海二店
南京門診
常州門診
蘇州門診
無錫門診
杭州門診
寧波門診
山東濟(jì)南門診
Q7. 填報(bào)門診是？（單選題）
成都一店（青羊）
成都二店（錦江）
成都三店（武侯）
Q8. 填報(bào)的門診是？（單選題）
佛山門診
廣州門診
福州門診
廈門門診
Q9. 填報(bào)門診是？（單選題）
武漢植聯(lián)
武漢樂聯(lián)
長沙芙蓉
Q10. 門診醫(yī)生注冊人員名稱：（助理需額外標(biāo)注）（填空題）
Q11. 醫(yī)療許可證校驗(yàn)日期（填空題）
Q12. 放射證校驗(yàn)日期（填空題）
Q13. 放射人員姓名（填空題）
Q14. 輻射證校驗(yàn)日期（填空題）
Q15. 輻射人員姓名（填空題）
Q16. 個(gè)人劑量報(bào)告到期日期（填空題）
Q17. 未注冊醫(yī)師姓名（如有）（填空題）
Q18. 補(bǔ)充說明（填空題）
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
