Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您年級是？（單選題）

Q3. 您的年齡在（單選題）

Q4. 住戶姓名（填空題）

Q5. 房間號（填空題）

Q6. 生日（多選題）

• 年

• 月

• 日

Q7. 您近期內(nèi)參與機(jī)構(gòu)活動的頻次（單選題）

• 一周3-4次

• 一周1-2次

• 一個(gè)月1次

• 偶爾參加

• 從不參加

Q8. 您希望可以從文娛活動中有哪些收獲（多選題）

• 提升文化素養(yǎng)

• 滿足社交需求

• 學(xué)習(xí)新鮮實(shí)務(wù)

• 充實(shí)生活

• 其他

Q9. 您建議社工服務(wù)今后需豐富或增添哪些文娛活動類別（多選題）

• 學(xué)習(xí)類（知識技能）

• 益智類（健腦）

• 健體類

• 休閑文娛

• 社交類

• 其他

Q10. 您希望以哪種形式參與到文娛活動中（多選題）

• 課堂式

• 自發(fā)式文化社團(tuán)或興趣小組

• 講座形式

• 競技形式

• 其它

Q11. 在條件允許的情況下，您是否愿意成為一名恭和老年志愿者（單選題）

• 愿意

• 無所謂

• 不愿意

Q12. 您愿意參與志愿者服務(wù)的頻次是？（一次為一小時(shí)以內(nèi)）（單選題）

• 一周1次

• 一周2次

• 兩周1次

• 一個(gè)月1次

Q13. 您希望參與下列哪一類志愿者服務(wù)？（多選題）

• 老年大學(xué)講師

• 活動協(xié)助

• 日常服務(wù)協(xié)助

• 其它

Q14. 您滿意現(xiàn)在的生活么？（單選題）

• 非常滿意

• 比較滿意

• 一般

• 不滿意

Q15. 您覺得孤獨(dú)么？（單選題）

• 總是

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 從不

Q16. 您認(rèn)為現(xiàn)在生活上遇到的最大困難是什么？（填空題）

Q17. 當(dāng)您遇到問題或困難，您最常找誰解決？（多選題）

• 子女或配偶

• 其它親屬或朋友

• 自己想辦法

• 機(jī)構(gòu)工作人員

• 其它

Q18. 您對社工或社工服務(wù)還有其它建議嗎？（填空題）