Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 身份證號：（填空題）
Q5. 填報日期：（填空題）
Q6. 體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（通常指升高，請?zhí)顚憣崪y溫度及診斷原因）
Q7. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適 （腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀）？（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 處置情況（單選題）
就醫(yī)（注明就診醫(yī)院）
自行處置
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q12. 請?zhí)顚懓l(fā)生時間（填空題）
Q13. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q14. 患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 出現(xiàn)癥狀的發(fā)生時間（填空題）
Q16. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 有無親屬從國外返溫？（單選題）
有
無
Q19. 請寫明你與親屬的關(guān)系，親屬從何處返溫以及日期。 eg:張三+叔叔+X月X日從X國返溫。（填空題）
Q20. 溫州健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q21. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
