Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 幼兒的姓名：（填空題）
Q4. 幼兒現(xiàn)所在位置，具體到（省、市、縣、鎮(zhèn)、村）（填空題）
Q5. 幼兒或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親朋戚友？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒或共同居住的家庭成員是否在春節(jié)后去過浙江溫州？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒或家庭成員春節(jié)是否和浙江溫州返回人員密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 2月1日后，幼兒或家庭成員是否有韓國、新加坡、意大利、伊朗、日本等國外旅居史？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒或共同居住的家庭成員是否有新型冠狀肺炎病例接觸史？（單選題）
是
否
Q11. 幼兒今天的體溫？（填空題）
Q12. 幼兒和共同居住的家庭成員今天的身體狀況？（單選題）
正常
出現(xiàn)癥狀
Q13. 填報(bào)人姓名（填空題）
Q14. 填報(bào)人與幼兒的關(guān)系（填空題）
Q15. 您的手機(jī)號（填空題）
