Q1. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）

Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）

Q3. 請問您的性別是？（單選題）

Q4. 今日（含周末）是否在校？（單選題）

• 是

• 否

Q5. 返榕、離榕老師請務(wù)必提前一日上報行程安排，并認真填寫當天問卷星！（單選題）

• 明白

• 不明白

Q6. 您的姓名：（填空題）

Q7. 序號（填空題）

Q8. 教研室/行政（填空題）

Q9. 身體健康狀況（單選題）

• 健康

• 有不適癥狀

Q10. 目前癥狀（多選題）

• 發(fā)燒

• 感冒

• 咳嗽

• 乏力

• 其他

Q11. 癥狀描述（填空題）

Q12. 今日體溫（°C）（填空題）

Q13. 是否居家觀察（近期返榕14天內(nèi)的需要居家觀察）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 近14天是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎患者（單選題）

• 否

• 是

Q15. 具體情況（填空題）

Q16. 今日是否有以下五種情況（多選題）

• 1.赴疫情重點地區(qū)及周邊地區(qū)；

• 2.有其他病例報告社區(qū)的旅行史或者居住史；

• 3.與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有過接觸；

• 4.接觸過來自疫情重點地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

• 5.參加聚集性活動，其中有人發(fā)病。

• 6.均無以上情況

Q17. 具體情況（填空題）

Q18. 今日是否有以下情況（多選題）

• 1.家屬身體狀況有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀

• 2.家屬有新冠肺炎疑似病例情況

• 3.家屬有新冠肺炎確診病例情況

• 4.家屬有新冠肺炎死亡情況

• 5.本人有新冠肺炎確診病例情況

• 6.本人有新冠肺炎疑似情況

• 7.本人處醫(yī)學(xué)隔離期

• 8.家屬處醫(yī)學(xué)隔離期

• 9.均無以上情況

Q19. 本人處醫(yī)學(xué)隔離說明（填空題）

Q20. 家屬處醫(yī)學(xué)隔離說明（填空題）

Q21. 具體情況（填空題）

Q22. 近期是否要從省外或境外返閩（單選題）

• 否

• 是

Q23. 預(yù)計抵榕日期：（填空題）

Q24. 從何地入閩:（填空題）

Q25. 是否往來湖北、溫州（單選題）

• 否

• 是

Q26. 返程過程中有無途經(jīng)/經(jīng)停日、韓、美及國內(nèi)湖北、武漢、溫州等疫情重點地區(qū)（單選題）

• 否

• 是

Q27. 今日是否從福州居住地外地區(qū)，包含省內(nèi)省外本市區(qū)外的縣市返回（單選題）

• 否

• 是

Q28. 從何地返榕:（填空題）

Q29. 返榕具體地址（填空題）

Q30. 今日是否前往外地或出境（出國）？若是，請寫明前往的目的地。（填空題）

Q31. 您的地理位置:（填空題）