Q1. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q2. 您所受教育程度是？（單選題）

Q3. 您的年齡（單選題）

Q4. 姓名（Name）（填空題）

Q5. 手機號（Cell-phone umber）（填空題）

Q6. 學號（Student number ）（填空題）

Q7. 是否為三類人員（1.2020年1月10日后在湖北逗留過的 2.與確診患者密切接觸過的 3.目前仍然在湖北的）(1. Stayed in Hubei after January 10,2020 2. Closely contacted with a confirmed patient 3. Currently still in Hubei)（單選題）

• 是（Yes）

• 否（No）

Q8. 屬于三類人員中的哪類(Which of the three categories of personnel are you?)（多選題）

• 2010年1月10日后在湖北逗留過的 (Stayed in Hubei after January 10,2020)

• 與確診患者密切接觸過的(Closely contacted with a confirmed patient)

• 目前仍然在湖北的(Currently still in Hubei)

Q9. 您從湖北計劃返滬日期（When are you going back to Shanghai from Hubei ？）（填空題）

Q10. 您現在是否在滬（Are you in Shanghai now？）（單選題）

• 是（Yes）

• 否（No）

Q11. 您現在的居住地（Where are you now？）（填空題）

Q12. 您的計劃返滬日期（When are you going to go back to Shanghai？）（填空題）

Q13. 您是否在返校途中（Are you on the way to Shanghai？）（單選題）

• 是（Yes）

• 否（No）

Q14. 您現在是否在滬留校（Are you living school apartment on campus now？）（單選題）

• 是（Yes）

• 否（No）

Q15. 您是否出現疑似感染（whether you have suspected infection）？（單選題）

• 是（Yes）

• 否（No）

Q16. 您是否確診感染（whether you have confirm infection）？（單選題）

• 是（yes）

• 否（No）