Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎?(單選題)
Q2. 您的家庭背景?(單選題)
Q3. 年齡段:(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名:(填空題)
Q6. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系號(hào)碼:(填空題)
Q7. 體溫是否正常:(單選題)
是
否
Q8. 有無(wú)咳嗽:(單選題)
有
無(wú)
Q9. 若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明身體情況:(填空題)
Q10. 家人身體是否健康:(單選題)
是
否
Q11. 若有異常,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明情況:(填空題)
Q12. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)