Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)：（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 手機(jī)號碼（監(jiān)護(hù)人號碼）（填空題）
Q7. 有無咳嗽（單選）（單選題）
有
無
Q8. 早上體溫是否正常（單選）（單選題）
是
否
Q9. 下午體溫是否正常（單選）（單選題）
是
否
Q10. 有無其他不適（單選）？（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 請說明填寫詳細(xì)地址【填空】（填空題）
Q12. 發(fā)生時間【填空】（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選）（單選題）
有
無
Q14. 是否與確診病例接觸（單選）（單選題）
是
否
Q15. 未來三天內(nèi)有無計劃回瑞？（不在瑞安人員填寫）（單選題）
有
無
Q16. 您和孩子現(xiàn)在的地理位置：（填空題）
