Q1. 您的姓名

必填

Q2. 您的年齡（單選，必答）

• 20歲以下

• 20歲到30歲

• 30歲到50歲

• 50歲以上

Q3. 您的家庭住址，請(qǐng)具體到門牌號(hào)

必填

Q4. 您目前一起居住的家庭成員數(shù)（單選，必答）

• 獨(dú)居

• 2人

• 3人

• 4人

• 5人及以上

Q5. 過(guò)去兩周，您是否乘坐過(guò)以下公共交通工具？（多選，必答）

• 飛機(jī)

• 火車

• 大巴

• 輪船

• 出租車/拼車

• 地鐵

• 公交車

• 其他

Q6. 過(guò)去兩周，您是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留湖北?。浚▎芜x，必答）

• 從湖北直接出發(fā)

• 途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經(jīng)過(guò)，但不停留）

• 在湖北中轉(zhuǎn)（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進(jìn)行短暫中轉(zhuǎn)）

• 停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時(shí)及以上）

• 以上情況均無(wú)

Q7. 過(guò)去兩周，您是否有以下情況？（多選，必答）

• 接觸過(guò)來(lái)自湖北的人士或親友

• 接觸過(guò)有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

• 自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

• 以上情況均無(wú)

Q8. 近期，您的家人是否有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選，必答）

• 是，已經(jīng)到醫(yī)院確診

• 是，有感冒癥狀尚未確認(rèn)，目前在家隔離觀察

• 否

Q9. 最近，您是否發(fā)現(xiàn)小區(qū)里出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。

必填

Q10. 請(qǐng)問(wèn)您是否已到物業(yè)辦理小區(qū)出入證（單選，必答）

• 是

• 否

Q11. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系

必填，請(qǐng)?zhí)顚懯謾C(jī)