Q1. 您的職業(yè)（單選題）
Q2. 您的實足年齡是：（單選題）
Q3. 日期（多選題）
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
5月23日
5月24日
5月25日
5月26日
5月27日
5月28日
5月29日
5月30日
5月31日
Q4. 班級（多選題）
19級航空
19級計廣
18級西點1班
18級城軌1班
17級幼教
19級幼教
教職工
18級航空1班
18級城軌2班
18級電商1班
18級汽修2班
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 健康狀況（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
呼吸困難
無異常
Q7. 是否接觸過疑似病例或確診病例（多選題）
接觸過疑似病例
接觸過確診病例
沒有接觸過兩病例
Q8. 同住家庭成員健康狀況（多選題）
家庭成員有疑似癥狀
家庭成員接觸過疑似病例或確診病例
以上均無
Q9. 是否已返回廣東（單選題）
已返回廣東
未返回廣東
Q10. 返粵情況（單選題）
時間
地址
Q11. 現(xiàn)在何處（填空題）
Q12. 本人是否現(xiàn)在在醫(yī)學隔離觀察（多選題）
本人在居家隔離觀察
本人在集中隔離觀察
以上均無
Q13. 已經(jīng)隔離天數(shù)（填空題）
Q14. 家長（緊急聯(lián)系人）信息（單選題）
家長（緊急聯(lián)系人）姓名
聯(lián)系方式
Q15. 近期是否有出入境 如 國外（含香港、澳門、臺灣）（多選題）
是
否
Q16. 出入境地區(qū)詳細地址（填空題）
Q17. 是否與出入境人員密切接觸（多選題）
是
否
Q18. 是否在穗康晨報（多選題）
是
否
Q19. 您的聯(lián)系方式（填空題）
