Q1. 家庭背景?(單選題)
Q2. 您的年齡在(單選題)
Q3. 您目前的工作年限(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 溫州健康碼顏色(填空題)
Q6. 健康碼認(rèn)領(lǐng)人身份證號(hào)碼(填空題)
Q7. 學(xué)生本人是否在溫州?(單選題)
是
否
Q8. 是不是按時(shí)上網(wǎng)課(單選題)
是
否
Q9. 早上體溫是否正常?(單選題)
是
否
Q10. ?下午體溫是否正常?(單選題)
是
否
Q11. 是否咳嗽?(單選題)
是
否
Q12. 有無(wú)其他不適?(單選題)
有
無(wú)
Q13. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q14. 第8題有,請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址,時(shí)間(填空題)
Q15. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有
無(wú)
Q16. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q17. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q18. 接觸的時(shí)間(填空題)
Q19. 是否與確診病例接觸?(單選題)
是
否