Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 專業(yè)部（單選題）
旅游管理部
烹飪部
會計(jì)部
金融部
計(jì)算機(jī)部
Q4. 班號（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 家人及同住人員是否有發(fā)熱、干咳癥狀（2020年5月10日）？（單選題）
是
否
Q7. 家人及同住人員健康狀況（2020年5月10日）（多項(xiàng)填空題）
人員1姓名
人員1性別
人員1與本人關(guān)系
人員1發(fā)熱、干咳（填“是”或“否”）
人員1診治情況
人員2姓名
人員2性別
人員2與本人關(guān)系
人員2發(fā)熱、干咳（填“是”或“否”）
人員2診治情況
人員3姓名
人員3性別
人員3與本人關(guān)系
人員3發(fā)燒、干咳（填“是”或“否”）
人員3診治情況
人員4姓名
人員4性別
人員4與本人關(guān)系
人員4發(fā)燒、干咳（填寫“是”或“否”）
人員4診治情況
人員5姓名
人員5性別
人員5與本人關(guān)系
人員5發(fā)燒、干咳（填寫“是”或“否”）
人員5診治情況
Q8. 2020年5月10日是否離開天津市？（單選題）
是
否
Q9. 活動軌跡（多項(xiàng)填空題）
返津日期
出發(fā)地
目的地
中轉(zhuǎn)地
交通工具（車次、班次等）
Q10. 每日健康自查（多項(xiàng)填空題）
體溫測量記錄（上午）
體溫測量記錄（下午）
有無咳嗽癥狀（填“有”或“無”）
其他不適（請說明）
家人健康狀況是否出現(xiàn)異常
Q11. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
