Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 幼兒班級：（填空題）
Q4. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q5. 是否有接觸境外回國人員？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒身體狀況（多選題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)燒
其他
Q7. 幼兒是否有新增湖北往來史（單選題）
是
否
Q8. 幼兒現(xiàn)時體溫（請?zhí)顚憯?shù)字，如：36.5）（填空題）
Q9. 幼兒及其家人是否有新增湖北人員接觸史（單選題）
是
否
Q10. 接觸過湖北哪里人？（填空題）
Q11. 什么時候接觸過？（填空題）
Q12. 去過湖北哪里（填空題）
Q13. 境外回國人員從哪里來？什么時候回來的？（填空題）
Q14. 幼兒是否有新增外出地點（現(xiàn)住市區(qū)外）（單選題）
是，什么時候去過哪
否
Q15. 家里人有無生?。▎芜x題）
有
無
Q16. 您的地理位置：（請寫詳細(xì)地址如：門牌號）（填空題）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q18. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
