Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 填寫(xiě)日期：（填空題）
Q4. 孩子是否已領(lǐng)取健康碼？（單選題）
是（綠碼?黃碼?紅碼?）
否（沒(méi)領(lǐng)原因）
Q5. 班級(jí)（單選題）
小小班
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
教職工
Q6. 序號(hào)（填空題）
Q7. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 姓名（填空題）
Q9. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q11. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者的肺炎患者?（單選題）
有（發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q12. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀?（單選題）
有（發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名，與申報(bào)人的關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 是否與確診病例有接觸?（單選題）
是（接觸時(shí)間）
否
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
